某年5月22日17時左右，某風電場外委人員在進行塔筒清洗作業(yè)過程中，由于U形環(huán)損壞，人員未掛安全副繩，造成高空墜落死亡。
事故經(jīng)過
某風電場在質(zhì)保期內(nèi)由于部分風力發(fā)電機組漏油嚴重，塔筒上產(chǎn)生大面積油污，風力發(fā)電機組廠家聘請專業(yè)單位進行塔筒清洗工作。5月22日，風力發(fā)電機組廠家現(xiàn)場項目經(jīng)理崔某某代領(lǐng)塔筒清洗公司4名作業(yè)人員來到風電場，由風電場對4名作業(yè)人員進行了安全教育和考試。
13時50分，風電場辦理風力發(fā)電機組塔筒外壁清洗工作票。審核安全措施時，風電場工作許可人儀某某詢問工作負責人李某某（現(xiàn)場廠家代維人員）是否需要采取鎖定葉輪的安全措施，李某某回復(fù) “上午風力發(fā)電機組廠家現(xiàn)場項目經(jīng)理崔某某已經(jīng)與塔筒清洗公司負責人史某某溝通過，因工作需要，無需鎖定葉輪” 。
13時55分，“對風力發(fā)電機組進行塔筒外壁清洗”工作票開出（檢修工作許可人史某某，工作負責人李某某）。
14時30分左右，工作責任人李某某會同塔筒清洗公司史某某、陳某某（死者）、王某某、李某某到達風力發(fā)電機組處，李某某將風力發(fā)電機組打至服務(wù)狀態(tài)，史某某配合其他人員在機艙上安裝了高空作業(yè)繩、安全圍繩，做好個人安保措施后，陳某某、王某某開始在塔筒外壁進行清洗作業(yè)，史某某負責在地面指揮、監(jiān)督，李某某負責配合進行風力發(fā)電機組偏航操作。
14時50分左右，史某某提出自己進行偏航操作，并持對講機在塔筒底部配合3名作業(yè)人員進行偏航操作，而李某某則到距風力發(fā)電機組100m左右的地面進行現(xiàn)場監(jiān)護。
16時28分左右，突然起風，風速為9.3m/s。由于風速增加，加上風力發(fā)電機組正在進行偏航操作，風力發(fā)電機組葉輪發(fā)生轉(zhuǎn)動，其中一支葉片鉤住陳某某（死者）所用工作繩，帶動工作繩一起轉(zhuǎn)動。王某某急忙用對講機呼叫史某某，史某某沖出塔筒想解開工作繩的塔下固定端，但急切之間無法解開，于是又跑回塔筒內(nèi)拍下急停按鈕，但為時已晚，陳某某的固定U形環(huán)在工作繩和圍繩間的拉力作用下被拉斷，陳某某從近80m的高空墜落地面。
事故原因
（一）直接原因
1. 安全防范措施缺失。未嚴格按照施工方案要求安裝安全保護繩（副繩），作業(yè)時只安裝了高空作業(yè)繩，安全帶和座板一起固定在工作繩的U形環(huán)上，使得安全帶形同虛設(shè)，U形環(huán)一旦損壞，安全帶就失去保護作用，導(dǎo)致發(fā)生高空墜落。
2. 現(xiàn)場安全措施不全。作業(yè)時未鎖定風力發(fā)電機組葉輪，導(dǎo)致偏航操作時突然起風使風力發(fā)電機組葉輪發(fā)生旋轉(zhuǎn)。
3. 現(xiàn)場安全監(jiān)護不到位。事故發(fā)生時，工作負責人在百米外進行監(jiān)護，而作業(yè)方塔下人員在塔筒內(nèi)進行偏航操作。地面人員按施工方案要求應(yīng)負責檢查工作繩的安全和地面指揮工作，應(yīng)能夠隨時動態(tài)調(diào)整工作繩地面固定端位置，防止發(fā)生纏繞，但由于地面兩人職責易位，導(dǎo)致對突發(fā)情況（起風）未能及時進行處理。
（二）間接原因
1. 安全措施執(zhí)行不到位。風電場沒有嚴格執(zhí)行《發(fā)包工程安全管理規(guī)定》等規(guī)章制度，未要求塔筒清洗公司提供針對此項工作的組織措施、技術(shù)措施和安全措施，只向?qū)Ψ剿饕艘环菔┕し桨福珱]有對施工方案進行認真審核并履行審批程序，沒有監(jiān)督對方按施工方案要求開展作業(yè)。
2. 違反工作票管理制度。
（1）工作票簽發(fā)人對安全措施審核流于形式。危險點分析與控制措施沒有針對性，機械套用模板，沒有對此項工作存在的高空墜落風險進行認真分析并制定控制措施。
（2）工作許可程序違規(guī)。檢修工作許可人與工作負責人在主控室直接簽字，辦理了工作許可，沒有到就地完成安全措施后再許可開工。
（3）塔筒清洗公司史某某沒有工作許可人權(quán)限，風電場卻允許其辦理工作票。
3. “兩票”流于形式。
（1）對現(xiàn)場風險掌握不清，沒有認真分析此作業(yè)存在的安全風險，安全交底只是機械宣讀《危險點控制措施票》。
（2）沒有認真抓落實，風電場管理人員或兼職安全員沒有到現(xiàn)場進行安全指導(dǎo)，沒有對安全措施落實情況進行檢查，存在以包代管現(xiàn)象。
防范措施
1. 要深入查找安全生產(chǎn)管理的薄弱環(huán)節(jié)，加強現(xiàn)場的監(jiān)督管理，監(jiān)督“安全措施”、危險點控制措施在現(xiàn)場的有效落實。
2. 嚴格“兩票”管理。對除“風電場、固定人員、連續(xù)承包期限3個月及以上”情況外的外委單位，嚴格執(zhí)行雙負責制。安全生產(chǎn)管理部門要定期對生產(chǎn)現(xiàn)場兩票進行檢查、分析、考核，切實提高兩票合格率，要進一步規(guī)范兩票流程，從源頭上堵塞管理漏洞，確保作業(yè)安全。
3. 要嚴格落實關(guān)于安全生產(chǎn)工作的有關(guān)要求，深刻領(lǐng)會“管生產(chǎn)必須管安全”的職責所在，強化責任落實和制度落實，深入開展反違章工作，提高安全風險管理能力。
4. 嚴格執(zhí)行“到崗到位”制度。生產(chǎn)管理人員對重大操作和危險作業(yè)必須到崗到位，切實履行其監(jiān)督管理職責。
5. 以規(guī)章制度為依據(jù)落實各級管理人員職責，指導(dǎo)一線班組開展好“兩票”工作，涉及第一種工作票、危險作業(yè)、重大操作、公用系統(tǒng)操作等，要嚴格做到風險分析到位、措施有效可操作、現(xiàn)場落實到位，安全生產(chǎn)管理部門要定期進行檢查督導(dǎo)。
6. 加強外包工程安全管理。生產(chǎn)系統(tǒng)要認真組織學(xué)習(xí)對外包工程安全管理的相關(guān)規(guī)章制度和管理規(guī)定，從承包方資質(zhì)、安全技術(shù)交底、措施及方案、安全培訓(xùn)與考試、竣工驗收、安全監(jiān)督等方面強化對外包工程的安全管理。
7. 繼續(xù)深入開展隱患排查。從查人身傷害隱患、設(shè)備隱患、環(huán)境隱患、管理隱患四個方面，按照“橫向到邊、縱向到底、不留死角”和邊查邊改的原則，突出查和治，徹底消除共性問題、難點問題。
