一、起因
2018年7月30日下午2點左右，某風電制造企業采用新工藝對滾盤箱箱體進行打磨，零件未固定，作業空間狹小，該零部件并排7個，在打磨第4個時，打磨工具的壓縮空氣橡膠管長度不夠，該作業人員就用手進行拉動，導致第一個零件倒落，后續的都像多米諾骨牌一樣全部倒掉，將作業人員壓傷，送醫后，經搶救無效死亡。
二、評估
公司產品線、機型不斷擴充，在產品生產、安裝和運維過程中，會根據產品的設計、生產、安裝和運維的需要，采用“四新”技術。（“四新”：新工藝、新技術、 新材料、新設備）。采用“四新”技術后，如不及時組織作業人員進行教育培訓和風險告知，作業人員可能在未知風險下進行作業，進而導致安全事故的發生。
作業人員在未受到新工藝教育和風險告知的情況下上崗作業。現場沒有定置管理的要求，零部件未有任何固定措施。
三、行動
1、 嚴格工藝安全管理、執行“四新”技術安全評審的要求，切實做好“四新” 作業的風險辨識和風險管控措施。（“四新”：新工藝、新技術、新材料、新設備）
1) 技術部、工藝裝備部在產品設計、生產中采用“四新”技術后，應組織各生產基地作業人員進行“四新”教育，告知風險及控制措施。
2) 各生產基地應對作業人員進行安全意識教育，各班組在實施“四新”技術前，進行危險源辨識、評價，并根據評價結果制定相應的控制措施。
3) 工程服務分公司對風力發電機組的安裝、運維采用“四新”技術后，應組織相應的安裝、運維人員進行“四新”教育，告知風險及控制措施。
4) 作業現場負責人應組織現場作業人員，進行危險源辨識、評價，并根據評價結果制定相應的控制措施，更新項目危險源清單。
2、 新品投產相應的工裝要同時進行設計、投入使用。
3、 作業現場要確保零部件擺放合理、穩固、有控制措施。
4、 現場負責人、安全管理人員要定期進行安全檢查，并留有安全檢查記錄，隱患要落實責任人、整改期限。
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