一、起因
2018年7月30日下午2點左右,某風電制造企業(yè)采用新工藝對滾盤箱箱體進行打磨,零件未固定,作業(yè)空間狹小,該零部件并排7個,在打磨第4個時,打磨工具的壓縮空氣橡膠管長度不夠,該作業(yè)人員就用手進行拉動,導致第一個零件倒落,后續(xù)的都像多米諾骨牌一樣全部倒掉,將作業(yè)人員壓傷,送醫(yī)后,經(jīng)搶救無效死亡。
二、評估
公司產(chǎn)品線、機型不斷擴充,在產(chǎn)品生產(chǎn)、安裝和運維過程中,會根據(jù)產(chǎn)品的設計、生產(chǎn)、安裝和運維的需要,采用“四新”技術。(“四新”:新工藝、新技術、 新材料、新設備)。采用“四新”技術后,如不及時組織作業(yè)人員進行教育培訓和風險告知,作業(yè)人員可能在未知風險下進行作業(yè),進而導致安全事故的發(fā)生。
作業(yè)人員在未受到新工藝教育和風險告知的情況下上崗作業(yè)。現(xiàn)場沒有定置管理的要求,零部件未有任何固定措施。
三、行動
1、 嚴格工藝安全管理、執(zhí)行“四新”技術安全評審的要求,切實做好“四新” 作業(yè)的風險辨識和風險管控措施。(“四新”:新工藝、新技術、新材料、新設備)
1) 技術部、工藝裝備部在產(chǎn)品設計、生產(chǎn)中采用“四新”技術后,應組織各生產(chǎn)基地作業(yè)人員進行“四新”教育,告知風險及控制措施。
2) 各生產(chǎn)基地應對作業(yè)人員進行安全意識教育,各班組在實施“四新”技術前,進行危險源辨識、評價,并根據(jù)評價結果制定相應的控制措施。
3) 工程服務分公司對風力發(fā)電機組的安裝、運維采用“四新”技術后,應組織相應的安裝、運維人員進行“四新”教育,告知風險及控制措施。
4) 作業(yè)現(xiàn)場負責人應組織現(xiàn)場作業(yè)人員,進行危險源辨識、評價,并根據(jù)評價結果制定相應的控制措施,更新項目危險源清單。
2、 新品投產(chǎn)相應的工裝要同時進行設計、投入使用。
3、 作業(yè)現(xiàn)場要確保零部件擺放合理、穩(wěn)固、有控制措施。
4、 現(xiàn)場負責人、安全管理人員要定期進行安全檢查,并留有安全檢查記錄,隱患要落實責任人、整改期限。