一、事故經(jīng)過

2021年5月20日18時28分風(fēng)電場外委單位南京某公司人員史某某（死者，男，27歲），在更換4號風(fēng)機齒輪箱中、高速軸作業(yè)過程中（機艙作業(yè)現(xiàn)場7人，其中4人為南京公司員工，2人為山東某風(fēng)力發(fā)電服務(wù)有限公司員工，另一人為風(fēng)場監(jiān)護人員），操作手拉葫蘆時，被擺動的齒輪箱上蓋打到（死者在作業(yè)過程中未佩戴安全帶），致使其從機艙內(nèi)部跌落至機艙外部地面。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120急救中心電話展開現(xiàn)場救援，并向上級逐級匯報，急救中心救護人員于19時27分到達現(xiàn)場，當(dāng)事人搶救無效死亡。

經(jīng)初步分析，造成本次事故直接原因為：檢修人員違反安全規(guī)程和檢修作業(yè)規(guī)程，未系安全帶，在操作手拉葫蘆時，被擺動的齒輪箱上蓋打到，致使其從機艙內(nèi)部跌落至機艙外部地面。

間接原因為：一是作業(yè)人員安全意識不強，高處作業(yè)未佩戴安全帶，存在僥幸心理；二是現(xiàn)場監(jiān)護人員安全監(jiān)督不到位，未采取有效措施制止作業(yè)人員違章行為；三是外包隊伍管理不到位，檢修作業(yè)現(xiàn)場管理、反違章、有限空間作業(yè)等方面存在嚴(yán)重漏洞。

二、暴露問題

此次事件暴露出事故企業(yè)落實主體責(zé)任不到位、規(guī)章制度不落實、安全管理不嚴(yán)格、反違章工作流于形式，安全管理寬、松、軟現(xiàn)象突出，未深刻吸取近期系統(tǒng)內(nèi)外有關(guān)外包及高處墜落事故教訓(xùn)，未嚴(yán)格落實上級關(guān)于強化外包隊伍安全管理有關(guān)要求，對外包隊伍安全管控不力，安全教育培訓(xùn)不到位、人員技能水平不高及安全意識欠缺等問題，導(dǎo)致現(xiàn)場外包作業(yè)管理混亂，人員行為失控。

三、工作要求

近期連續(xù)發(fā)生兩起外委作業(yè)人員高空墜落死亡事件，充分說明部分企業(yè)“六查六嚴(yán)”及外包隊伍清理整頓工作開展不到位，沒有走深走實、見行見效，系統(tǒng)各單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實行動起來，抓好問題起底排查、全面整改工作，迅速扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)不利局面。

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三排查整改。一是系統(tǒng)各單位立即停止風(fēng)機檢修技改作業(yè)，開展近期系統(tǒng)內(nèi)外事故警示教育及安全生產(chǎn)自查整頓，發(fā)現(xiàn)問題立即整改，經(jīng)分子公司驗收合格后方可復(fù)工。二是再次組織對外包工程及外來人員進行全面排查，檢查安全協(xié)議及“三措兩案”是否完備合理，現(xiàn)場作業(yè)是否存在漏洞和隱患，業(yè)主帶班、監(jiān)理旁站等外包管理制度是否嚴(yán)格執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、嚴(yán)肅處理。

（二）深入開展反違章工作，強化制度執(zhí)行剛性。要進一步提高各級人員履職盡責(zé)能力，嚴(yán)格落實反違章管理要求，狠抓違章管理，始終保持反違章的高壓態(tài)勢，對于拒不改正的堅決停工整改、清理整頓。要抓好《電力安全工作規(guī)程》等安全規(guī)章制度的組織措施和技術(shù)措施落實，嚴(yán)肅“兩票三制”“三講一落實”“業(yè)主帶班”等制度執(zhí)行，強化現(xiàn)場安全監(jiān)督手段，嚴(yán)厲打擊有章不循、有令不行和安全管理寬松軟的不安全行為。

（三）加強安全教育培訓(xùn)，提升作業(yè)人員素質(zhì)。要進一步強化包括外來人員在內(nèi)的全員安全教育培訓(xùn)，特別是作業(yè)過程中危險點的分析與管控措施落實的培訓(xùn)，規(guī)范安全工器具的使用，加強事故案例學(xué)習(xí)與分析，強化人員安全意識和安全技能，提升作業(yè)人員安全風(fēng)險防范能力，堅決杜絕無知無畏現(xiàn)象，消除無知性違章。

（四）深化“六查六嚴(yán)”工作，確保取得實際效果。要進一步抓緊抓實“六查六嚴(yán)”專項工作，持續(xù)抓好安全生產(chǎn)專項整治三年行動，集團公司近期將組織對各企業(yè)集中排查整治情況進行督導(dǎo)驗收，對專項工作組織開展及過程管控情況、排查責(zé)任的明確及落實情況、問題隱患排查及整改情況等進行全面檢查，各企業(yè)要針對發(fā)現(xiàn)的問題進行再整改、再鞏固，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動局面。