關于內蒙古某200MW風電項目“8.20”外包人身死亡事故的調查報告

　　

　　內蒙古某風力發電有限公司某風電場一期裝機容量100MW，于2010年全部投產。后續200MW工程采用80臺2.5MW機組，某大型設備安裝有限公司（以下簡稱吊裝單位）承包其中40臺機組吊裝工作，截至2020年8月23日累計完成17臺，已投運發電6臺。吊裝單位將部分勞務工作分包給以王某某為首的長期協助隊伍。該項目監理單位為山東某建設項目管理有限公司。

　　

　　

　　2020年08月15日，吊裝單位向監理單位、建設單位提交106#風機吊裝專項施工技術方案，按照先吊裝T1、T2、T3、T4、T5段塔筒，然后分體吊裝機艙再組裝葉輪后吊裝葉輪的順序施工。方案中提出“35kV線路需要放線”。方案經監理單位、建設單位項目部審核后批準。08月17日吊裝單位辦理了106#風機吊裝工作票（工作負責人為王某某），經風機廠家、監理單位及建設單位項目部簽字批準。當日，王某某因有事離開現場，口頭委托安全員楊某某擔任工作負責人。

　　

　　08月18日07時，楊某某帶領夏某某等25人進入106#風機位開展風機塔筒吊裝作業。吊裝監理工程師蘭某某和建設單位項目部人員趙某某現場旁站，11時45分，第三段塔筒吊裝完成后，因天氣下雨原因，吊裝工作暫停，人員全部撤離現場。

　　

　　08月20日08時10分天氣好轉，楊某某再次帶領夏某某等25人進入106#風機位繼續開展第4段塔筒、第5段塔筒以及機艙吊裝工作，并電話通知了監理單位和項目部。當天上午，吊裝監理工程師蘭某某處理其他工作未到現場旁站，建設單位項目部趙某某在場，后于10點30分左右因其他工作離開現場。

　　

　　12時左右，楊某某電話通知趙某某，要求在組裝葉輪之前將106#風機位旁的35kV線路導線拆卸至地面。35kV集電線路（同塔雙回GH線）自2010年7月13日投運后，一直正常帶電運行。趙某某接到楊某某電話后隨即通知風電場辦理線路停電事宜。風電場12時5分開始辦理工作票和操作票，13時5分開始操作，13時35完成停電操作。

　　

　　楊某某打完電話后，繼續指揮開展吊裝工作。在開展機艙吊裝作業前，吊裝單位現場攬風繩作業人員丁某某詢問楊某某，35kV集電線路是否帶電，楊某某答復不帶電。

　　

　　12時11分，在吊裝風機機艙時，吊裝單位寧某某、韓某某、王某福等3人在拉機艙攬風繩過程中，攬風繩上部與35kV集電線路C相放電，造成寧某某、韓某某、王某福3人觸電倒地，楊某某撥打120，并駕車將三人送往醫院，途中與救護車相遇，將寧某某轉移至救護車。寧某某經搶救無效死亡，另外兩人手部輕微灼傷。

 

　　

　　（一）事故直接原因

　　

　　施工人員寧某某在拖拽攬風繩作業過程中，攬風繩與35kV集電線路放電，導致人身觸電死亡。

　　

　　（二）事故間接原因

　　

　　1、吊裝單位現場安全管理混亂。吊裝單位的《專項施工技術方案》中明確要求吊裝時需要將機位旁的35kV線路導線拆卸至地面，現場作業時未落實該項措施。吊裝單位未按照《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》要求對施工現場進行管理；隨意更換吊裝作業工作負責人，未履行任何申報手續，安全管理松懈。現場負責人楊某某同時是該項目現場專職安全員，但無任何安全管理資質。作為106#風機吊裝工作負責人，僅考慮線路是否影響葉輪組裝，對線路是否帶電不清楚，對現場存在的觸電風險辨識不到位。現場施工人員安全意識淡薄，對施工環境不清楚的情況下，盲目作業。現場負責人對作業風險辨識不清，未能有效辨識吊裝作業過程中可能發生的人身觸電風險。吊裝單位對施工人員培訓和安全交底流于形式，安全交底中無防觸電相關事項。

　　

　　2.監理單位對工程現場監管缺失，監理人員能力不足。監理人員未對《專項施工技術方案》中的相關安全措施落實情況進行有效監督；吊裝監理工程師專業能力不足，未對現場作業觸電風險進行有效辨識，對施工單位人員資質審核把關不嚴；事故發生時，監理人員擅離職守，未履行旁站責任。監理單位在現場工作的監理工程師數量不符合合同要求，與其上報給建設單位人員清單不符，且總監長期不在現場。

　　

　　3.建設單位項目部安全監管不力，存在“以包代管”現象。在現場安全管理工作中，隱患排查、反違章等執行不到位；對施工單位未落實吊裝安全措施及人員無證上崗、隨意更換工作負責人等情況監督不到位，對施工單位的安全教育、安全交底等情況疏于監管；對監理單位履行職責缺乏管控力度，致使監理單位不能正確履行專業監理職責。

　　

　　

　　（一）深刻吸取事故教訓，落實防范措施。強化責任意識，改進工作作風，對照事故暴露的問題，認真總結，深刻剖析管理原因，查找不足，舉一反三，采取切實有效的整改措施，防止類似事故的再次發生。

　　

　　（二）切實履職盡責，落實各方安全管理責任。項目建設單位要履行好項目管理的主體責任，全面排查監理人員的資質及持證上崗情況，督促監理單位提高履職能力；加強現場安全檢查，全面核查項目施工單位人員資質和到崗情況，督促施工單位嚴格按照施工方案組織施工，落實現場安全措施。監理單位要嚴格落實監督管理職責，加強人員、特種設備審查和施工方案審核，落實吊裝、交叉作業等高風險作業的旁站監督機制。施工單位要加強安全風險辨識，完善施工方案，嚴格落實安全交底、安全監護等管理措施；要加強施工人員安全教育培訓，確保具備相應的安全意識和安全能力。

　　

　　（三）全面加強現場管控，防范安全風險。組織施工現場開展好隱患排查、反違章等基礎性工作；落實安全例會制度，經常性開展現場安全檢查，并落實閉環整改；嚴格執行相關規程、規范以及施工方案中的安全措施；針對項目已部分投運的情況，切實加強帶電設備管理，統籌協調與帶電設備相關的作業，加強危險點分析，防范觸電風險。