一、基本情況
內(nèi)蒙古某風(fēng)力發(fā)電有限公司某風(fēng)電場(chǎng)一期裝機(jī)容量100MW，于2010年全部投產(chǎn)。后續(xù)200MW工程采用80臺(tái)2.5MW機(jī)組，某大型設(shè)備安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱吊裝單位）承包其中40臺(tái)機(jī)組吊裝工作，截至2020年8月23日累計(jì)完成17臺(tái)，已投運(yùn)發(fā)電6臺(tái)。吊裝單位將部分勞務(wù)工作分包給以王某某為首的長(zhǎng)期協(xié)助隊(duì)伍。該項(xiàng)目監(jiān)理單位為山東某建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司。
二、事故經(jīng)過
2020年08月15日，吊裝單位向監(jiān)理單位、建設(shè)單位提交106#風(fēng)機(jī)吊裝專項(xiàng)施工技術(shù)方案，按照先吊裝T1、T2、T3、T4、T5段塔筒，然后分體吊裝機(jī)艙再組裝葉輪后吊裝葉輪的順序施工。方案中提出“35kV線路需要放線”。方案經(jīng)監(jiān)理單位、建設(shè)單位項(xiàng)目部審核后批準(zhǔn)。08月17日吊裝單位辦理了106#風(fēng)機(jī)吊裝工作票（工作負(fù)責(zé)人為王某某），經(jīng)風(fēng)機(jī)廠家、監(jiān)理單位及建設(shè)單位項(xiàng)目部簽字批準(zhǔn)。當(dāng)日，王某某因有事離開現(xiàn)場(chǎng)，口頭委托安全員楊某某擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。
08月18日07時(shí)，楊某某帶領(lǐng)夏某某等25人進(jìn)入106#風(fēng)機(jī)位開展風(fēng)機(jī)塔筒吊裝作業(yè)。吊裝監(jiān)理工程師蘭某某和建設(shè)單位項(xiàng)目部人員趙某某現(xiàn)場(chǎng)旁站，11時(shí)45分，第三段塔筒吊裝完成后，因天氣下雨原因，吊裝工作暫停，人員全部撤離現(xiàn)場(chǎng)。
08月20日08時(shí)10分天氣好轉(zhuǎn)，楊某某再次帶領(lǐng)夏某某等25人進(jìn)入106#風(fēng)機(jī)位繼續(xù)開展第4段塔筒、第5段塔筒以及機(jī)艙吊裝工作，并電話通知了監(jiān)理單位和項(xiàng)目部。當(dāng)天上午，吊裝監(jiān)理工程師蘭某某處理其他工作未到現(xiàn)場(chǎng)旁站，建設(shè)單位項(xiàng)目部趙某某在場(chǎng)，后于10點(diǎn)30分左右因其他工作離開現(xiàn)場(chǎng)。
12時(shí)左右，楊某某電話通知趙某某，要求在組裝葉輪之前將106#風(fēng)機(jī)位旁的35kV線路導(dǎo)線拆卸至地面。35kV集電線路（同塔雙回GH線）自2010年7月13日投運(yùn)后，一直正常帶電運(yùn)行。趙某某接到楊某某電話后隨即通知風(fēng)電場(chǎng)辦理線路停電事宜。風(fēng)電場(chǎng)12時(shí)5分開始辦理工作票和操作票，13時(shí)5分開始操作，13時(shí)35完成停電操作。
楊某某打完電話后，繼續(xù)指揮開展吊裝工作。在開展機(jī)艙吊裝作業(yè)前，吊裝單位現(xiàn)場(chǎng)攬風(fēng)繩作業(yè)人員丁某某詢問楊某某，35kV集電線路是否帶電，楊某某答復(fù)不帶電。
12時(shí)11分，在吊裝風(fēng)機(jī)機(jī)艙時(shí)，吊裝單位寧某某、韓某某、王某福等3人在拉機(jī)艙攬風(fēng)繩過程中，攬風(fēng)繩上部與35kV集電線路C相放電，造成寧某某、韓某某、王某福3人觸電倒地，楊某某撥打120，并駕車將三人送往醫(yī)院，途中與救護(hù)車相遇，將寧某某轉(zhuǎn)移至救護(hù)車。寧某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡，另外兩人手部輕微灼傷。
三、事故性質(zhì)及原因
（一）事故直接原因
施工人員寧某某在拖拽攬風(fēng)繩作業(yè)過程中，攬風(fēng)繩與35kV集電線路放電，導(dǎo)致人身觸電死亡。
（二）事故間接原因
1、吊裝單位現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。吊裝單位的《專項(xiàng)施工技術(shù)方案》中明確要求吊裝時(shí)需要將機(jī)位旁的35kV線路導(dǎo)線拆卸至地面，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)未落實(shí)該項(xiàng)措施。吊裝單位未按照《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理規(guī)定》要求對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管理；隨意更換吊裝作業(yè)工作負(fù)責(zé)人，未履行任何申報(bào)手續(xù)，安全管理松懈。現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人楊某某同時(shí)是該項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)專職安全員，但無(wú)任何安全管理資質(zhì)。作為106#風(fēng)機(jī)吊裝工作負(fù)責(zé)人，僅考慮線路是否影響葉輪組裝，對(duì)線路是否帶電不清楚，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的觸電風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。現(xiàn)場(chǎng)施工人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)施工環(huán)境不清楚的情況下，盲目作業(yè)。現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人對(duì)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清，未能有效辨識(shí)吊裝作業(yè)過程中可能發(fā)生的人身觸電風(fēng)險(xiǎn)。吊裝單位對(duì)施工人員培訓(xùn)和安全交底流于形式，安全交底中無(wú)防觸電相關(guān)事項(xiàng)。
2.監(jiān)理單位對(duì)工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管缺失，監(jiān)理人員能力不足。監(jiān)理人員未對(duì)《專項(xiàng)施工技術(shù)方案》中的相關(guān)安全措施落實(shí)情況進(jìn)行有效監(jiān)督；吊裝監(jiān)理工程師專業(yè)能力不足，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)觸電風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效辨識(shí)，對(duì)施工單位人員資質(zhì)審核把關(guān)不嚴(yán)；事故發(fā)生時(shí)，監(jiān)理人員擅離職守，未履行旁站責(zé)任。監(jiān)理單位在現(xiàn)場(chǎng)工作的監(jiān)理工程師數(shù)量不符合合同要求，與其上報(bào)給建設(shè)單位人員清單不符，且總監(jiān)長(zhǎng)期不在現(xiàn)場(chǎng)。
3.建設(shè)單位項(xiàng)目部安全監(jiān)管不力，存在“以包代管”現(xiàn)象。在現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作中，隱患排查、反違章等執(zhí)行不到位；對(duì)施工單位未落實(shí)吊裝安全措施及人員無(wú)證上崗、隨意更換工作負(fù)責(zé)人等情況監(jiān)督不到位，對(duì)施工單位的安全教育、安全交底等情況疏于監(jiān)管；對(duì)監(jiān)理單位履行職責(zé)缺乏管控力度，致使監(jiān)理單位不能正確履行專業(yè)監(jiān)理職責(zé)。
四、整改建議及防范措施
（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)防范措施。強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，改進(jìn)工作作風(fēng)，對(duì)照事故暴露的問題，認(rèn)真總結(jié)，深刻剖析管理原因，查找不足，舉一反三，采取切實(shí)有效的整改措施，防止類似事故的再次發(fā)生。
（二）切實(shí)履職盡責(zé)，落實(shí)各方安全管理責(zé)任。項(xiàng)目建設(shè)單位要履行好項(xiàng)目管理的主體責(zé)任，全面排查監(jiān)理人員的資質(zhì)及持證上崗情況，督促監(jiān)理單位提高履職能力；加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，全面核查項(xiàng)目施工單位人員資質(zhì)和到崗情況，督促施工單位嚴(yán)格按照施工方案組織施工，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全措施。監(jiān)理單位要嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)督管理職責(zé)，加強(qiáng)人員、特種設(shè)備審查和施工方案審核，落實(shí)吊裝、交叉作業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的旁站監(jiān)督機(jī)制。施工單位要加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，完善施工方案，嚴(yán)格落實(shí)安全交底、安全監(jiān)護(hù)等管理措施；要加強(qiáng)施工人員安全教育培訓(xùn)，確保具備相應(yīng)的安全意識(shí)和安全能力。
（三）全面加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管控，防范安全風(fēng)險(xiǎn)。組織施工現(xiàn)場(chǎng)開展好隱患排查、反違章等基礎(chǔ)性工作；落實(shí)安全例會(huì)制度，經(jīng)常性開展現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，并落實(shí)閉環(huán)整改；嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)程、規(guī)范以及施工方案中的安全措施；針對(duì)項(xiàng)目已部分投運(yùn)的情況，切實(shí)加強(qiáng)帶電設(shè)備管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與帶電設(shè)備相關(guān)的作業(yè)，加強(qiáng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析，防范觸電風(fēng)險(xiǎn)。
