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寧夏某100MW風(fēng)電項目“7.15”主機墜落事件調(diào)查報告

2020-06-28 來源:電力安全生產(chǎn) 瀏覽數(shù):492

寧夏某100MW項目工程規(guī)劃用地面積為26.4畝,海拔高程在1280~1380m之間。工程建設(shè)50臺2.0MW風(fēng)力發(fā)電機組,總裝機容量100MW,新建一座110kV升壓站。工程采用獨立承包的形式,于2018年9月19日正式開工建設(shè)。

  一、工程概況
  
  寧夏某100MW項目工程規(guī)劃用地面積為26.4畝,海拔高程在1280~1380m之間。工程建設(shè)50臺2.0MW風(fēng)力發(fā)電機組,總裝機容量100MW,新建一座110kV升壓站。工程采用獨立承包的形式,于2018年9月19日正式開工建設(shè)。
  
  其中,#47風(fēng)機吊裝為本工程風(fēng)機及箱變安裝II標(biāo)段工程,2019年4月13日II標(biāo)段首臺風(fēng)機開始吊裝。
  
  截止事件發(fā)生前, 風(fēng)機及箱變基礎(chǔ)工程、檢修道路工程、升壓站土建及電氣安裝工程、110kV送出線路工程、風(fēng)機及箱變安裝工程I標(biāo)段全部施工完畢。風(fēng)機及箱變安裝工程II標(biāo)段受風(fēng)機到貨影響完成風(fēng)機吊裝11臺;35kV一、二回集電線路完工,三、四回集電線路受風(fēng)機吊裝影響,線路架設(shè)完成了工程量的98%。2019年6月29日新建110kV線路及110kV升壓站一次性倒送電成功。
  
  二、事件發(fā)生經(jīng)過
  
  事件發(fā)生主要過程
  
  截止2019年7月14日吊裝單位已完成六期11臺風(fēng)機吊裝作業(yè)。2019年7月15日9時50分左右,現(xiàn)場風(fēng)速約3-4m/s,天氣情況陰,吊裝單位在未通知建設(shè)單位的情況下,開始進行#47風(fēng)機主機吊裝作業(yè),首先將主機提升至離地面約80公分至90公分處,對主機運輸臺車螺栓和防偏航裝置螺栓進行拆卸,隨后對主機機位進行調(diào)整,將機頭調(diào)整至吊車方向后,開始起吊。大約10時10分左右,主機在起吊大約20米高時,突然發(fā)生主機墜落。主機廠家現(xiàn)場負責(zé)人李某某在現(xiàn)場看到主機發(fā)生墜落后,第一時間給建設(shè)單位項目經(jīng)理華某某打電話簡短報告現(xiàn)場主機艙墜落事情(事后查閱通話記錄時間為10時11分),并確認現(xiàn)場無人員傷亡。大約10時15分建設(shè)單位張某趕至現(xiàn)場,于第一時間將現(xiàn)場情況匯報部門主任李某,接到現(xiàn)場匯報后,李某立即將情況匯報公司領(lǐng)導(dǎo),并于10時50分左右,同華某某、李某某、董某某趕到現(xiàn)場并對現(xiàn)場情況進行勘察。經(jīng)現(xiàn)場詳細查看,發(fā)現(xiàn)主機墜落至地面后處于底部朝上、機尾面對吊車、機頭背對吊車的狀態(tài),機艙外殼嚴重受損、機艙內(nèi)部發(fā)電機及部分設(shè)備受損,機頭處吊帶斷裂掉落至地面、大部分吊帶壓至受損的機艙下。隨后對現(xiàn)場情況進行拍照取證,同時,要求施工單位對現(xiàn)場設(shè)置警戒線,禁止現(xiàn)場各施工單位無關(guān)人員進入警戒區(qū)域,并將主機艙用篷布遮蓋,做好現(xiàn)場保護工作。
  
  現(xiàn)場照片
  
  三、事件發(fā)生的原因
  
  (一)事件經(jīng)過分析
  
  #47風(fēng)機主機在7月15日10時10分左右起吊至大約20米高時,機艙尾部靠近塔筒側(cè)的花籃螺栓首先脫落,緊跟著機艙尾部另外一側(cè)花籃螺栓也脫落,隨即整個機艙尾部墜落,由于機艙頭部的單點吊帶受到吊具的碰撞發(fā)生斷裂,造成機艙頭部從吊具上脫落,隨后整個機艙在空中發(fā)生翻轉(zhuǎn),最終機艙上部著地,機尾朝向主吊車方向,機頭背向主吊車方向。
  
  (二)直接原因
  
  經(jīng)聯(lián)合調(diào)查組現(xiàn)場調(diào)查及對現(xiàn)場各參與方的訪談并參考各方意見,調(diào)查組認為此次事件的直接原因為機艙專用吊索具檢查、使用不當(dāng),造成與機艙連接的一側(cè)花籃螺栓首先脫扣,另一側(cè)花籃螺栓拽脫,進而引發(fā)吊帶鈍器割裂,導(dǎo)致機艙從約20米高空墜落、主吊機械臂桿受損。
  
  四、事件發(fā)生后處理情況
  
 ?。ㄒ唬┦录l(fā)生后安排部署
  
  7月15日14時50分左右,集團公司安委會副主任及安環(huán)部相關(guān)人員,趕到現(xiàn)場了解事件情況,召開現(xiàn)場會議,要求公司盡快組織人員調(diào)查事件經(jīng)過、分析原因、做好責(zé)任認定工作,盡快恢復(fù)后續(xù)風(fēng)機吊裝工作。
  
  7月15日-17日公司多次組織監(jiān)理單位、風(fēng)機吊裝單位、風(fēng)機廠家、吊具廠家共同到現(xiàn)場對現(xiàn)場情況以及主機受損情況進行現(xiàn)場勘察,并對主機墜落原因及現(xiàn)場發(fā)生經(jīng)過進行分析。7月18日公司項目安委會召開專題安委會會議,討論確定了成立聯(lián)合調(diào)查組的相關(guān)事宜,明確了聯(lián)合調(diào)查組人員組成和職責(zé)。
  
 ?。ǘ┦录l(fā)生后工作開展情況
  
  1、7月17日吊裝單位放下主吊吊臂,開始拆車,7月18日上午吊車廠家對主吊車進行全面詳細檢查,經(jīng)檢查判斷主吊車吊臂由于吊具碰撞受損不能正常使用。7月18日下午吊裝單位進行組車,為防止#47風(fēng)機三、四節(jié)塔筒由于大風(fēng)等原因?qū)︼L(fēng)機塔筒或其他設(shè)備造成損失,7月19日早上吊裝單位用主吊將第四節(jié)塔筒暫時提住,7月19日下午聯(lián)合調(diào)查組全部成員到現(xiàn)場再次進行現(xiàn)場勘察,并對事件原因組織各方進行分析討論。7月20日上午10時10分左右為防止#47風(fēng)機三、四節(jié)塔筒發(fā)生衍生事故,吊裝單位將三、四節(jié)塔筒拆卸至地面。
  
  2、7月28日主吊車廠家完成了兩節(jié)受損吊臂的維修更換工作,轉(zhuǎn)場至#46風(fēng)機機位并完成組車工作,經(jīng)吊車廠家檢測不滿足國標(biāo)規(guī)范要求,于8月16日再次完成一節(jié)吊臂的維修更換工作,現(xiàn)等待吊車廠家出具檢測報告。截止8月14日,監(jiān)理單位完成了吊裝單位現(xiàn)場人員資質(zhì)、輔吊車資質(zhì)的重新審核。吊裝單位對現(xiàn)場作業(yè)人員進行了安全教育培訓(xùn)并進行了考試,8月19日公司組織風(fēng)機廠家、吊裝單位、監(jiān)理單位以及我公司檢修班組人員四方共同進行的安全交底和技術(shù)交底。
  
  3、8月4日風(fēng)機廠家組織重新提供的吊帶、吊具到場,相關(guān)合格證齊全,需重新生產(chǎn)的#47主機正在備料中。截止8月21日,六期主機到貨19臺,共計到貨44臺;葉片到貨20套,共計到貨45套;輪轂到貨15套,共計到貨40套;21日輪轂發(fā)出兩臺,預(yù)計23日發(fā)出2臺,后續(xù)6臺正在生產(chǎn)中,預(yù)計8月底前能夠發(fā)出。
  
  4、風(fēng)機廠家動態(tài)調(diào)試工作于8月15日開展,目前已完成10臺風(fēng)機的動態(tài)調(diào)試,預(yù)計8月底前完成25臺風(fēng)機動態(tài)調(diào)試工作。
  
  5、公司已聯(lián)系銀川仲裁委員會對本次建設(shè)合同糾紛進行仲裁法律服務(wù),法律仲裁代理律師正在進行招標(biāo),相關(guān)其他工作正在推進中。
  
  五、暴露出的問題及防范措施
  
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  7月19日,聯(lián)合調(diào)查組對吊裝單位資質(zhì)、作業(yè)人員資質(zhì)、吊裝方案、現(xiàn)場安全交底、技術(shù)交底、保險情況等資料文件進行了查閱,對事件現(xiàn)場進行了勘察,對事件發(fā)生時現(xiàn)場人員進行了訪談,發(fā)現(xiàn)在風(fēng)機吊裝作業(yè)過程中,吊裝單位、風(fēng)機廠家、監(jiān)理單位及新能源公司在管理環(huán)節(jié)中存在以下問題:
  
  1、吊裝單位現(xiàn)場吊裝作業(yè)人員未嚴格執(zhí)行吊裝方案,起吊前未對花籃螺栓進行認真檢查確保吊點連接牢靠,作業(yè)人員責(zé)任心不強、業(yè)務(wù)技能欠缺;吊裝單位現(xiàn)場安全管理不到位,在我公司多次強調(diào)吊裝時要通知業(yè)主和監(jiān)理到場才允許作業(yè)的情況下,吊裝單位未按要求通知我公司人員便擅自開始吊裝,嚴重違反了現(xiàn)場安全管理規(guī)定。
  
  2、風(fēng)機廠家在吊裝前雖進行了技術(shù)交底,但對花籃螺栓至少旋入多長沒有詳細的說明,現(xiàn)場對設(shè)備起吊的監(jiān)督指導(dǎo)不到位。
  
  3、監(jiān)理單位未嚴格履行現(xiàn)場安全監(jiān)督職責(zé),對吊裝現(xiàn)場作業(yè)過程旁站監(jiān)督不到位。
  
  4、新能源公司在對施工現(xiàn)場的安全監(jiān)督、管理不到位。
  
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  1、要求項目各參建單位,以本次主機墜落事件為警示,組織學(xué)習(xí)有關(guān)安全管理的要求,查找工程建設(shè)過程中的危險點,制定相應(yīng)的防范措施。真正從思想上提高安全意識,增強責(zé)任心,確保在后續(xù)的工程建設(shè)中不發(fā)生任何安全事件。
  
  2、要求吊裝單位要加強現(xiàn)場安全管理,嚴格履行合同規(guī)定的安全生產(chǎn)主體責(zé)任,嚴格執(zhí)行吊裝方案,起吊作業(yè)前必須按要求通知業(yè)主和監(jiān)理單位。監(jiān)理單位、風(fēng)機廠家、吊裝單位應(yīng)安排專人對吊裝作業(yè)全過程嚴格實施旁站監(jiān)督,新能源公司應(yīng)加強現(xiàn)場的安全監(jiān)督,確保吊裝作業(yè)安全。
  
  3、要求吊裝單位更換部分作業(yè)人員,增加起重工技術(shù)人員,充實吊裝人員的技術(shù)力量,加強對作業(yè)人員施工前的安全教育,對所有作業(yè)人員必須再次進行安全教育培訓(xùn),不知道的事項要及時提出并詢問,確保作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、熟悉現(xiàn)場安全管理制度、吊裝操作規(guī)程、熟練掌握吊裝方案。
  
  4、要求吊裝單位吊裝作業(yè)前應(yīng)加強對吊索具的檢查及管理、并正確使用,現(xiàn)場起吊作業(yè)時項目負責(zé)人及專職安全員應(yīng)對起吊作業(yè)的全過程實施安全管理,杜絕現(xiàn)場無人管理監(jiān)督的情況下進行任何施工作業(yè)。
  
  5、要求風(fēng)機廠家對吊裝作業(yè)指導(dǎo)書進行補充完善,明確吊索具的檢查要求、使用標(biāo)準(zhǔn)和注意事項,組織吊裝單位作業(yè)人員重新進行技術(shù)交底。
  
  6、要求監(jiān)理單位重新組織對吊裝方案增加的部分內(nèi)容進行過審定,在吊裝復(fù)工前必須完成審定。
  
  7、要求監(jiān)理單位嚴格履行現(xiàn)場安全監(jiān)督管理職責(zé),重新組織對現(xiàn)場作業(yè)人員的資質(zhì)進行審查,督促對維修后的吊車進行全面評估和完成現(xiàn)場載荷試驗確保吊車安全可靠,對新到的吊索具認真進行相關(guān)資料的審核,對吊裝現(xiàn)場作業(yè)過程嚴格實施旁站監(jiān)督,加強對吊裝單位的安全管理。
  
  8、新能源公司加強對監(jiān)理單位、施工單位及風(fēng)機廠家的管理,明確各方的安全責(zé)任、強化現(xiàn)場的安全管理、監(jiān)督各方認真履行各自的職責(zé)。嚴格按照集團公司安委會要求,做好作業(yè)施工的安全監(jiān)督職責(zé),確保吊裝作業(yè)安全,杜絕再次發(fā)生類似事件。
  
  9、新能源公司做好吊裝單位、風(fēng)機廠家的組織協(xié)調(diào)工作,督促相關(guān)責(zé)任方盡快完成吊車維護修復(fù)、吊索具的重新發(fā)貨以及后續(xù)風(fēng)機供貨工作,協(xié)調(diào)各方在7月底恢復(fù)后續(xù)風(fēng)機吊裝作業(yè),確保工程安全、質(zhì)量、進度,力爭8月底前完成風(fēng)機并網(wǎng)調(diào)試的目標(biāo)。
  
  10、新能源公司生產(chǎn)管理部加強項目安全管理,安排好人員做好后續(xù)施工現(xiàn)場的安全監(jiān)督工作,部門管理人員及吊裝負責(zé)人員要經(jīng)常深入現(xiàn)場對現(xiàn)場安全監(jiān)督情況進行檢查,準(zhǔn)確掌握吊裝作業(yè)中的存在的問題并及時協(xié)調(diào)解決。
  
  11、新能源公司檢修班組制定好詳細的現(xiàn)場安全監(jiān)督排班表并嚴格執(zhí)行。同時,制定現(xiàn)場安全監(jiān)督情況記錄表由現(xiàn)場安全監(jiān)督責(zé)任人進行詳細填寫并簽字確認。
  
  12、新能源公司檢修班班長、技術(shù)員每天及時了解風(fēng)機吊裝情況,做好人員安排,確保安全監(jiān)督人員及時到場對吊裝作業(yè)實施全過程監(jiān)督。
  
  13、加強班組人員培訓(xùn),重點明確現(xiàn)場安全監(jiān)督職責(zé)、監(jiān)督項目,吊裝前做好相關(guān)安全檢查工作,對現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的問題及時指出并匯報相關(guān)人員,對違反吊裝方案的情況堅決要求停止作業(yè)。
  
  六、事件責(zé)任認定和對責(zé)任者處理的意見
  
 ?。ㄒ唬┴?zé)任初步認定
  
  1、施工單位:
  
  作為項目風(fēng)機吊裝的主體施工單位,未按照合同約定認真履行施工單位的安全生產(chǎn)主體責(zé)任,未按技術(shù)交底作業(yè)、違章操作,在起吊作業(yè)前未對機艙專用吊索具進行全面詳細檢查、使用不當(dāng),造成機艙在起吊過程中發(fā)生高處墜落,對本次事件負有直接責(zé)任和主要責(zé)任。
  
  2、風(fēng)機廠家:
  
  作為寧夏項目風(fēng)機制造商,在吊裝前的技術(shù)交底時未對專用吊索具的使用標(biāo)準(zhǔn)及注意事項進行詳細的交底,造成吊裝單位在使用吊索具時檢查不到位、使用不當(dāng),對本次事件負有次要責(zé)任。
  
  3、監(jiān)理單位:
  
  作為寧夏項目監(jiān)理單位,未嚴格履行現(xiàn)場安全監(jiān)督職責(zé),對吊裝現(xiàn)場作業(yè)過程旁站監(jiān)督不到位,對本次事件負有主要安全監(jiān)督管理責(zé)任。
  
  4、建設(shè)單位:
  
  作為寧夏項目建設(shè)單位,對施工現(xiàn)場的安全監(jiān)督、管理不到位,對本次事件施工單位的監(jiān)督管理負有安全監(jiān)督管理責(zé)任。
  
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  由于吊裝單位對聯(lián)合調(diào)查組認定的責(zé)任不接受,對于施工單位、監(jiān)理單位的處罰待本事件法律仲裁結(jié)果生效后再研究處罰事項。
  
  新能源公司針對“7.15”主機墜落事件,本著從嚴處理的原則,召開黨總支擴大會議,經(jīng)討論,與會人員認識到發(fā)生本次事件應(yīng)負的責(zé)任,對相關(guān)責(zé)任人提出了如下初步處理意見:
  
  1、董事長,公司法定代表人,對本次事件負有安全管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予批評教育處分,考核6000元;
  
  2、總經(jīng)理,公司安全生產(chǎn)管理主要負責(zé)人,對本次事件負有安全管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予批評教育處分,考核5000元;
  
  3、副總經(jīng)理,公司安全生產(chǎn)管理分管負責(zé)人,對本次事件負有安全管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予批評教育處分,考核5000元;
  
  4、華某某:項目經(jīng)理,五六期項目主要負責(zé)人,對本次事件負有直接安全管理責(zé)任,給予批評教育處分,考核4000元;
  
  5、李某:項目部安全負責(zé)人,五六期項目安全管理負責(zé)人,對本次事件負有直接安全管理責(zé)任,給予批評教育處分,考核3000元;
  
  6、崔某某:項目部成員,五六期項目風(fēng)機、箱變安裝工程負責(zé)人,對本次事件負有直接安全監(jiān)督管理責(zé)任,考核1000元;
  
  7、張某:項目部成員,五六期項目風(fēng)機、箱變安裝工程負責(zé)人、事件發(fā)生當(dāng)日現(xiàn)場值班負責(zé)人,對本次事件負有直接安全監(jiān)督管理責(zé)任,考核1000元;
  
  8、李某某:檢修班安全員,事件發(fā)生當(dāng)日檢修班值班負責(zé)人  未對當(dāng)日吊裝安全監(jiān)督人員做好安排,對本次事件負有安全監(jiān)督直接責(zé)任,考核2000元;
  
  9、魏某某、胡某某:檢修班班員,事件發(fā)生當(dāng)日檢修班值班人員,當(dāng)日吊裝安全監(jiān)督不到位,對本次事件負有安全監(jiān)督直接責(zé)任,分別考核1000元;
  
  10、董某某:檢修班班長,對本次事件負有相關(guān)責(zé)任,考核500元。

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